Летальный исход генерализованного туберкулеза у ребенка

24.02.2014

Летальный исход генерализованного туберкулеза у ребенка

С докладами выступили:
Надежда Ильинична Синицина, участковый педиатр ГБУЗ «ЦРБ Клетского муниципального района» – «Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе пациенту «С.» в ГБУЗ «ЦРБ Клетского муниципального района»;
Олег Николаевич Лутков, главный внештатный детский онколог-хирург ГКУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1» – «Оказание медицинской помощи пациенту «С.» в ГКУЗ «Волгоградский областной клинический онкологический диспансер № 1»;
Дмитрий Владимирович Чехович, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер» – «Оказание медицинской помощи пациенту «С.» в ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер».
Оппонентами стали:

Владимир Николаевич Калачев, главный внештатный специалист по лучевой диагностике министерства здравоохранения Волгоградской области, заведующий рентгено-радиологическим отделом ГКУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Волгоградской области» – «Оценка качества оказания специализированной медицинской помощи пациенту «С.» по профилю «рентгенология» в период лечения в ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер»;
Борис Владимирович Голуб, главный врач ГКУЗ «Волгоградское областное патологоанатомическое бюро» – «Патоморфологическое заключение о причине смерти пациента «С.»;
Анна Андреевна Калуженина, ассистент кафедры фтизиопульмонологии ВолгГМУ, к.м.н., врач-фтизиатр – «Оценка качества оказания специализированной медицинской помощи пациенту «С.» по профилю «фтизиатрия» в период лечения в ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер».
Больной «С.» 11 мес. и 26 дней, поступил в ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер» с диагнозом: Генерализованный туберкулез, менингоэнцефалит туберкулезной этиологии, первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого легкого в фазе распада и лимфогенного обсеменения. В тяжелом состоянии – кома 1–2 степени.

Ребенок родился от третьей беременности, протекавшей на фоне табакокурения, вегето-сосудистой дистонии по кардиальному типу, угрозы прерывания в 16 недель. Мать пациента встала на учет по беременности на сроке 8–9 недель. Проведен УЗИ скрининг 3-кратно. При УЗИ скрининге в 26–27 недель выявлена рабдомиома сердца плода. При последующем УЗИ, на 35–36 неделе, в медико-генетической консультации ВОКБ № 1 города Волгограда подтверждена рабдомиома сердца плода. Ребенок родился с весом 3210 г, ростом 56 см. Оценка по шкале Апгар 8–9 баллов, состояние удовлетворительное. В динамике в периоде ранней неонатальной адаптации отмечалась клиника дезадаптации, в виде появления неврологической симптоматики (синдром угнетения ЦНС, гипотония, гипорефлексия, мраморность кожных покровов). Проводилось лечение элькаром, пирацетамом в/м и ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных недоношенных. В роддоме БЦЖ не привит (медотвод), от прививки против гепатита В мама отказалась.

В отделении патологии новорожденных находился 5 дней с диагнозом: Ишемия мозга 1 степени. Острый период. Синдром угнетения. Опухоль левого желудочка (рабдомиома). Сохранившееся овальное отверстие. ХСН 0. Двустороннее гидроцеле.

Консультирован кардиологом ВОККЦ. Диагноз: Опухоль левого желудочка (рабдомиома) Сохранившееся овальное окно. ХСН 0. Последствия церебральной ишемии, восстановительный период. Было рекомендовано продолжить лечение в условиях ОПН ОДКБ № 1.

Мама от дальнейшего лечения отказалась и забрала ребенка из отделения под расписку.

Первичный врачебно-сестринский патронаж к ребенку был проведен в возрасте 11 дней, затем 14 дней и на 21 день. Сестринский патронаж в 28 дней.

В возрасте 1 месяц проведены исследования: УЗИ скрининг, ЭКГ, общий анализ крови (лейкоциты – 8,6, эритроциты – 4,9, гемоглобин – 127, палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 32, лимфоциты – 66, СОЭ 2 мм/ч) общий анализ мочи – без патологии. Был осмотрен: хирургом – здоров, окулистом – патологии не выявлено, неврологом – состояние после ишемии головного мозга 1 степени, синдром мышечной гипотонии; участковым педиатром – состояние ребенка удовлетворительное, вес 4400 г, рост 58 см.

За первый месяц ребенок прибавил в весе 1200 граммов, находился на грудном вскармливании. Диагноз: синдром двигательных нарушений, рабдомиома сердца. Кардиологом рекомендован медотвод от всех прививок до 1 года. В возрасте 3, 6, 10 месяцев ребенок переболел ОРВИ, лечился с ЦРБ. В возрасте 11 месяцев мама вызвала скорую медицинскую помощь по поводу повышения температуры у ребенка до 37,5.

Ребенок доставлен в ЦРБ, осмотрен дежурным врачом и врачом-педиатром. Диагноз: острый фарингит. Назначено лечение: противовирусные препараты, спрей тантум-верде. На следующий день посещен на дому активно педиатром. Состояние без положительной динамики, сохраняется субфебрильная температура тела, дано направление на госпитализацию. Мать с ребенком в стационар не явилась, пришла на прием к педиатру через день с жалобами на однократно жидкий стул, повышение температуры, плохой аппетит. При осмотре состояние ближе к средней тяжести за счет интоксикации. Ребенок в поликлинике осмотрен окулистом – отек дуг зрительного нерва, неврологом – диагноз: ОРИ осложненная менингитом? ЛОР врачом: ОРИ. Госпитализирован в детское отделение ЦРБ с диагнозом: ОРИ. Рабдомиома сердца. Дефицитная анемия. Проведена рентгенография органов грудной клетки, рекомендована консультация онколога для исключения метастатического поражения легких. Ребенок переведен в ГКУЗ ВОКОД № 1 собственным транспортом ЦРБ, где проведено КТ органов грудной клетки, головы и шеи, заподозрен туберкулезный процесс и проведена консультация фтизиатра, после чего, пациент был переведен в ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер».

При поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы в двух группах до четвертого размера. В зеве спокойно. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. ЧД 44 в минуту. Аускультативно выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 180 в минуту. АД 80/40 мм рт ст. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень +3 см, селезенка +4 см. Мочеиспускание по катетеру свободное. Сознание отсутствует, на осмотр реакция недифференцированная. Глазные щели сомкнуты не полностью, зрачки D≥S, фотореакция отсутствует. Сухожильные рефлексы с конечностей не вызываются. Периодически – гипертонус сгибателей в правой руке. Ригидность мышц затылка ±. Большой родничок 1х1 см на уровне костных краёв.

Назначено обследование и лечение в соответствие с приказом № 109 МЗ РФ от 21.03.2003 г. Несмотря на проводимое лечение через 11 суток нахождения пациента в стационаре констатирована смерть.

Возможные причины, приведшие к летальному исходу:

Наличие онкопатологии – является фактором риска развития туберкулеза.
Отсутствие вакцинации дополнительный и немаловажный фактор риска развития туберкулеза.
Нет данных о проведении пробы Манту с 2ТЕ в возрасте 6 месяцев (приказ МЗ РФ №109 от 21.03.2003).
Возможно иммунно-дефицитное состояние (ОРВИ 3 раза в год).
Туберкулезный контакт (с близкими родственниками, выяснилось уже в ГКУЗ «Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер»).
Все это привело к развитию быстро прогрессирующего генерализованного туберкулеза у данного пациента.

Особенности развития и течения первичного туберкулезного комплекса у детей раннего возраста:

в основном дети, из тесного контакта с больными туберкулезом,
однако контакт с микобактериями кратковременный, однократный – и может привести к развитию заболевания,
часто острое начало,
протекает под маской пневмонии, обструктивного бронхита,
проба Манту с 2ТЕ – может быть отрицательной – вторичная анергия (повторить пробу через – 4 недели от начала лечения),
проба Диаскинтест – может быть отрицательной,
наклонность к генерализации процесса,
нет наклонности к самоизлечению,
сложности забора мокроты на исследование кислото-устойчивые бактерии. Поэтому материалом для исследования являются промывные воды желудка или промывные воды бронхов.
Особенности туберкулезного менингита раннего возраста

У детей раннего возраста встречается острейшее, молниеносное течение туберкулезного менингита, когда, несмотря на рано начатое лечение, быстро наступает смерть.
Это связано с распространенным туберкулезным процессом во внутренних органах и в центральной нервной системе.
В конференции приняли участие 85 человек.